機密性2情報
市
町
村
長
殿
次ペ 記載 意事項 意 母子 父子避 者等証明書 申請
リ ガナ
氏 印
成 日
世帯
住所又 居所
※ 記 場合
記載
リ ガナ
氏
避 者 住所
又 居所
※対象地域
避 者
続柄 生 日 齢
H ..時 点
続柄 生 日 齢
H..時 点
避 場所
※申請者 避
い 場合
続柄 生 日 齢
H ..時 点
続柄 生 日 齢
H..時 点
避 場所
家族間
移動経路 申請者世帯
構成員
※対象地域
残 い 世帯 者
申請者 住所
又 居所
※対象地域
残 い 者
※続柄 申請者 関係 記載 申請者本人 場合 本人 父 う 書 世帯 子 見 続
柄 記載 く さい
氏
ＴＥＬ
住 所
アパ ト ン ョン 号室
固定電 携帯電 使用 い場合 申請者 必 連絡 方 前 電 番号 記入 く さい
氏
成 日
住 所
アパ ト ン ョン 号室
ＴＥＬ
母子
父子避
等及びそ
移動経路
係
証明申請書
委 任 状
成 日
市 町 村 長 殿
母子 父子避 者等証明申請書 請求 い 委任
申請者 氏 印
住 所
アパ ト ン ョン 号室
注意点首都高速 東京外環道等 福島県 宮城県内 ＥＸＣ 路線 東北道常磐道等 別料金 路線 移動経路 含 い 措置 対象外
氏
応急仮設住宅 □借 公営住宅 □借 民間住宅 □賃貸住宅 □親類宅 □そ 他
※道路事情 避 元 避 先 最短距 インタ チ ン 又 そ 隣接インタ チ ン 以外 記載 場合
そ 事情 合わ 記載 く さい
避 世帯
構成員
※対象地域
避 世帯 者
氏 緊急連絡先
う 措置対象路線内 区間：
機密性2情報
添付書類
成
日時点
居所
確認
書面
※ 成 日時点 住民 録 さ い 者及び外国人 限
□
成
日時点
対象市町村
居所
住居
あ
証明
書面
い
一
現在
住所等
=申請者
現在
住所等及び避
者
避
先
住所等
確認
書面
※申請者世帯用 避 世帯用 両方 必要 申請者世帯用 重複 場合 添付 要
□
避
先
住民票
写
□
住民票
移
い
い場合
記
書面
い
一
イ
民間賃貸住宅等
自
借
避
さ
い
方
賃貸契約書等
コ
親類宅等
避
さ
い
方
居証明書
別紙様式
※入居者全員 氏 記載さ い 全員氏 記載さ い い場合 避 先へ 照会等 行 時間 あ
